DÉCLARATIONS DE L'ESMO (European Society for Medical Oncology)

POUR LA VACCINATION CONTRE LE COVID-19 CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER

Quels sont les vaccins en cours de développement et en voie d'approbation ?

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) compte actuellement 214 projets de recherche pour le développement d'un vaccin conférant une immunité protectrice contre le virus du SRAS-CoV-2, dont 52 sont en développement clinique.Les nouvelles technologies, l'expérience acquise dans le cadre de projets de vaccins contre des virus apparentés et la présence d'un risque sanitaire pandémique ont accéléré le cycle de développement habituel, qui est passé de plusieurs années à plusieurs mois.La présentation des antigènes du SARS-CoV-2 à l'hôte, dans le cadre du développement de vaccins, s'est appuyée sur des technologies basées sur l'ARN messager (ARNm), des virus inactivés/atténués ou génétiquement modifiés, des peptides viraux longs synthétiques et des vaccins à ADN plasmidique. Deux vaccins ont été approuvés par certains régulateurs, dont un qui a été approuvé par l'Agence européenne des médicaments (EMA) le 21 décembre 2021, et un troisième devrait l'être bientôt. De nombreux autres vaccins sont actuellement testés dans le cadre d'études de phase III  sur un total de plus de 100 000 participants.

Plus précisément, un vaste essai sur un nouveau vaccin à base d'ARNm contre l'infection par le SRAS-CoV-2 (BNT162b2) a été publié. Il s'agit d'un essai de phase III qui a inclus 43 448 participants ayant reçu deux doses du vaccin ou un placebo, à 21 jours d'intervalle. Le principal critère d'évaluation était l'efficacité du vaccin à réduire les cas avec des COVID-19 confirmés en laboratoire, avec une apparition au moins 7 jours après la deuxième dose. . Les effets indésirables sont survenus chez plus de 50 % des participants vaccinés et comprenaient des réactions locales ainsi qu'une réactogénicité systémique fréquente, comme la fatigue et les maux de tête. De la fièvre (température >38°C) est apparue chez environ 15% des participants ayant reçu le vaccin. Au total, 6 participants sont morts (2 dans le groupe vacciné et 4 dans le groupe placebo), tous de causes non liées.Environ 3 % des participants ont souffert d'une forme de maladie maligne. Un autre essai de phase III portant sur un autre vaccin à ARNm (ARNm-1273) avec plus de 30 000 participants sera bientôt publié. Les rapports préliminaires suggèrent un profil d'efficacité et de sécurité similaire à celui du BNT162b2. Depuis le début de la vaccination a plus grande échelle dans plusieurs pays, aucune mort suspecte n'a été à déplorer.

La sécurité et l'efficacité du vaccin adénoviral ChAdOx1 nCoV-19 à base de vecteurs a récemment été publiée dans une analyse intermédiaire regroupant quatre essais qui ont randomisé 23 848 participants.

Un large éventail d'autres candidats vaccins contre le CoV-2 du SRAS sont actuellement à l'étude, utilisant diverses techniques telles que l'ARNm, les sous-unités protéiques, les vecteurs viraux ou les vaccins inactivés.

Dans l'ensemble, les vaccins à base d'ARNm ont montré une protection de plus de 90 % contre la maladie COVID-19 avec une bonne tolérance, tandis qu'un vaccin adénoviral non réplicatif à base de vecteur a montré des taux de protection de 62 % à 90 % conférés par différents schémas posologiques.

Conclusion :

Des vaccins efficaces et sûrs contre COVID-19, autorisés après un examen scientifique approfondi, indépendant et solide par les autorités de réglementation, devraient être administrés dans le cadre de programmes de vaccination opérationnellement solides.

Un plan de pharmacovigilance est obligatoire dans le cadre du programme de vaccination.

Il est conseillé de poursuivre les recherches dans le cadre des essais cliniques et des registres ainsi que du suivi pendant et après les essais afin de générer davantage de données sur l'efficacité et la sécurité des vaccins dans la population générale ainsi que dans des populations particulières, notamment les patients atteints d'un cancer actif ou ayant des antécédents de cancer .

Quelle est l'incidence et la gravité de la COVID-19 chez les patients atteints d'un cancer, et quelle devrait être leur place dans les politiques de vaccination prioritaires ?

Il a été démontré que les patients atteints d'un cancer présentent un risque plus élevé de COVID-19 grave.

Parmi les patients atteints d'un cancer, il semble que les malignités hématologiques et pulmonaires et la présence de métastases soient associées à un risque constamment accru.

Les patients atteints de tumeurs solides comme le cancer du sein  semblent courir un risque accru, en particulier au cours de la première année suivant le diagnostic, qui tombe au niveau de référence si le diagnostic a été posé il y a plus de cinq ans.

Pour toute tumeur maligne, la maladie active confère un risque significativement accru de COVID-19 grave. Cependant, l'incidence et la gravité plus élevées de COVID-19 chez les patients atteints de cancer, par opposition à ceux qui n'en sont pas atteints, sont des observations basées sur des études rétrospectives non comparatives. Les données sur l'incidence réelle et les comparaisons directes restent insaisissables. La plupart des études n'ont pas le dénominateur complet pour calculer l'incidence réelle.

L'infection par le SRAS-Cov-2 peut également entraîner des retards importants et dévastateurs dans le dépistage, le diagnostic, le traitement et les stratégies de suivi/surveillance des patients atteints de cancer, ce qui peut en fin de compte entraîner un risque accru de morbidité et de mortalité liées au cancer, ainsi qu'une charge économique importante et un volume élevé de patients nécessitant des soins dans les systèmes de santé.

Bien que les données concernant la vaccination des patients atteints de cancer soient limitées, il existe suffisamment de preuves pour soutenir la vaccination anti-infectieuse en général (à l'exclusion des vaccins vivants atténués et des vaccins à vecteur capable de se répliquer), même chez les patients atteints de cancer qui suivent un traitement immunosuppresseur. Toutefois, sur la base de l'extrapolation des données d'autres vaccins et du mécanisme d'action des vaccins COVID-19 (non vivants), il est possible d'estimer que l'efficacité et la sécurité de la vaccination contre COVID-19 sont similaires à celles des patients non cancéreux, les avantages de la vaccination semblent l'emporter de manière significative et substantielle sur les risques.

 Le moment de la vaccination dépend des scénarios thérapeutiques individuels et peut idéalement se produire avant le début de la thérapie systémique ; cependant, si le patient a déjà commencé une thérapie systémique, il est raisonnable de vacciner pendant la thérapie .

 Il a été démontré que la vaccination du personnel de santé contre la grippe réduit la transmission nosocomiale de l'infection dans le cadre des soins aux personnes atteintes de cancer. En outre, certains patients atteints d'un cancer immunodéprimé pourraient ne pas obtenir une réponse immunitaire suffisante à la vaccination.

En conclusion :

·         Les patientes atteints d'un cancer présentent un risque accru de COVID-19 et doivent être vaccinés contre le CoV-2 du SRAS indépendamment de toute autre indication (c'est-à-dire de l'âge) et placés en tête des priorités.

·         Les patients qui ont subi une déplétion des cellules B au cours des 6 derniers mois peuvent bénéficier d'une protection réduite.

·         Les patients participant à des essais cliniques, par exemple en immunothérapie, ne doivent pas être privés de la vaccination COVID-19 ; il faut donc s'efforcer de faire en sorte que les protocoles d'essais cliniques autorisent l'utilisation simultanée de vaccins COGID-19.

·         Les travailleurs de la santé qui s'occupent de patients atteints d'un cancer à risque accru devraient être vaccinés en priorité afin de minimiser la transmission nosocomiale.

·         L'efficacité et la durée de l'immunité chez les patients atteints de cancer sont encore inconnues et inexplorées. Étant donné le statut souvent immunitaire compromis et la fragilité de ces patients, l'Esmo suggère un suivi dans le cadre de registres et d'essais cliniques spécialisés.

·         Une surveillance et un suivi étroits des patients atteints de cancer sont nécessaires après la vaccination par COVID-19 afin d'évaluer les effets indésirables potentiels et de mesurer les résultats cliniques, par exemple l'infection, la gravité et la mortalité dues à COVID-19, les complications dues au cancer, etc.

·         Des mesures d'éloignement physique, des masques, des écrans faciaux, des désinfectants et d'autres mesures d'hygiène sont encore nécessaires pendant la pandémie, y compris pour les patients atteints de cancer, et devraient certainement accompagner les stratégies de vaccination.

Quelle est la capacité des patients atteints de cancer à développer une réponse immunitaire après la vaccination ?

 Les données sur la réponse immunitaire humorale et cellulaire à la vaccination antivirale chez les patients cancéreux sont rares et portent principalement sur la question de la vaccination contre la grippe. Des études cliniques d'observation indiquent que les taux de mortalité et de morbidité liés à la grippe sont plus faibles chez les patients cancéreux vaccinés contre la grippe ce qui suggère une réponse immunitaire efficace.

Chez les patientes atteintes de cancer du sein, la réponse immunitaire humorale à la vaccination semble adéquate, bien que tous les patients ne reçoivent pas de chimiothérapie.

Dans la mesure du possible, l'administration du vaccin doit être effectuée avant le début de la chimiothérapie. Chez les patients qui ont déjà commencé une chimiothérapie, les données existantes ne permettent pas de déterminer un moment précis d'administration par rapport aux perfusions de chimiothérapie.

 En conclusion :

 Les preuves accumulées sur les vaccinations contre la grippe suggèrent que les patients atteints d'un cancer sont capables de développer une réponse immunitaire protectrice grâce aux vaccins anti-SARS-CoV-2, bien que le niveau d'immunité puisse être modulé par une série de facteurs.

 Quel est le risque d'interaction entre un vaccin contre le SRAS-CoV2 et les thérapies anti-néoplasiques ?

Aucune étude de vaccin contre le SRAS-CoV-2 n'inscrit de patients recevant une thérapie immunosuppressive, bien que des données concernant certains patients atteints de cancer aient été accumulées dans la phase de développement du vaccin .La plupart des essais exigent que les patients ne soient plus immunodépressifs pendant une certaine période afin de pouvoir être vaccinés.

Les vaccins contre le SRAS-CoV-2 actuellement développés sont soit des vaccins vivants atténués/non répliquants (utilisant des vecteurs comme l'adénovirus ou le virus de la rougeole), soit des vaccins à base d'ARNm, soit des vaccins plus conventionnels à base de sous-unités protéiques.

Les vaccins vivants sont, en général, contre-indiqués chez les patients sous traitement immunosuppresseur. En effet, des effets indésirables graves sont possibles.

Il n'existe pas de données publiées sur immunogénétique et l'interaction des vaccins antiviraux à base d'ARNm avec les thérapies anti-néoplasiques chez les patients cancéreux.  Des ensembles de données rétrospectives suggèrent une bonne tolérance et une bonne sécurité de la vaccination antigrippale chez les patients cancéreux recevant des inhibiteurs des points de contrôle immunitaires, ainsi que chez les patients suivant un traitement cytotoxique ou des agents ciblés.

Enfin, en ce qui concerne les vaccins à sous-unités protéiques, il n'existe pas de preuve concluante concernant l'utilisation de vaccins anti-grippaux inactivés avec ou sans adjuvant chez les patients cancéreux.

En conclusion :

Bien qu'aucun problème de sécurité ne soit évident, il est manifestement nécessaire de générer de collecter les données « dans la vraie vie » sur la préférence de la technologie vaccinale et l'interaction des vaccins contre le SARS-CoV-2 avec les thérapies anti-néoplasiques chez les patients atteints de cancer, ce qui pourrait avoir un impact sur l'efficacité, le dosage ou la toxicité, par le biais d'une surveillance pendant et après les essais et dans les registres .

Quelles sont les considérations prioritaires à mettre en œuvre pour les patients atteints d'un cancer afin d'identifier les groupes bénéficiant plus ou moins d'un vaccin contre le SRAS-CoV2 ?

Des stratégies de vaccination ont été publiées dans le monde entier, afin de donner la priorité à l'administration du vaccin dans les différentes populations. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) considère les personnes âgées et les professionnels de la santé comme les premières priorités (respectivement phases 1b et 1a), et les patients atteints de cancer sont placés en phase 2 . Aux États-Unis (US), les professionnels sont considérés comme des priorités (1a), suivis par les patients cancéreux et les personnes âgées ≥65 ans (1b). En Australie, les professionnels, ceux qui présentent des comorbidités telles que le cancer et les personnes âgées sont la première priorité pour la vaccination contre COVID-19 .

En Europe, le Royaume-Uni et la France fondent leurs recommandations sur l'âge avant les comorbidités telles que le cancer

La Belgique, le Luxembourg et la Suède vaccineront en priorité les patients atteints de cancer et les professionnels de la santé. Dans un document de position commune allemand, les "personnes (groupes de personnes) qui présentent un risque sensiblement accru de progression de la maladie grave ou mortelle en raison de leur âge ou de leur état de santé sous-jacent sont prioritaires. Cependant, les patients atteints de cancer ne représentent pas une population homogène.

En général, les maladies cancéreuses révèlent trois aspects des voies d'évolution :

·         les patients atteints d'une maladie active sous traitement,

·         ceux atteints d'une maladie chronique après un traitement spécifique et

·          les patients en phase de suivi à long terme .

Dans la phase de suivi à long terme des études antérieures ont révélé un risque plus élevé de complications liées à la grippe chez les patients cancéreux par rapport à une cohorte de contrôle sans cancer, en particulier chez les survivants de cancer hématologique. Par conséquent, la vaccination semble essentielle pour protéger les survivants ainsi que les patients en phase chronique de leur cancer sans traitement actif. La question est plus délicate pour les patients atteints d'une maladie active sous traitement anticancéreux pour lesquels la vaccination pourrait avoir une efficacité réduite ou des effets indésirables. En outre, il n'existe pas de données granulaires permettant de disséquer le rôle du vaccin dans la protection contre le COVID-19, la protection contre l'infection par le SARS-COV-2(au niveau des muqueuses) et la protection contre la transmission du SARS-COV-2 chez les patients atteints d'un cancer.

Le consentement éclairé et les décisions partagées devraient être la règle pour discuter des avantages et des risques de la vaccination anti-CoVID-19 afin de prévenir les patients d'un double danger : le cancer et l'infection.

En conclusion :

Tout en reconnaissant la nécessité de générer des données dans le cadre d'essais ou de registres, afin d'affiner le profil risques/bénéfices et de donner la priorité à des sous-groupes de patients atteints de cancer pour la vaccination anti-SARS-CoV-2, l'ESMO propose un processus en quatre étapes :

 Etape 1 : Considérer la phase de la maladie maligne et de la thérapie : cancer actif sous traitement, maladie chronique après traitement ou survie.

 Étape 2 : Considérer l'âge, l'état de forme physique et de performance et les comorbidités médicales comme des facteurs de risque généraux ; en particulier, l'obésité, le diabète sucré, l'hypertension, les troubles respiratoires, cardiaques et rénaux.

 Étape 3 : Examiner les interactions du vaccin sur la tumeur et sur l'efficacité du traitement.

 Étape 4 : Obtenir un consentement éclairé et améliorer la prise de décision partagée.

 Tableau de vaccins : ESMO

SOURCE : ESMO